第100回薬剤師国家試験
◆問324-325
80歳女性の家族より「一昨日、処方せんにより調剤してもらった薬を服薬してから母親の体のふらつきがひどくなり、今朝転倒した。」と薬局に連絡があった。調剤した薬剤師が確認したところ、薬剤量を誤って多く調剤した可能性が疑われた。◆ 問324
◆ 問325
処方された薬剤の用量を誤って調剤した場合、医療事故につながる可能性がある。下図は、公益財団法人日本医療機能評価機構で収集した医療機関におけるヒヤリ・ハット事例の報告件数に基づいて作成されている。図のア〜オに入る語句として適切なのはどれか。１つ選べ。なお、この報告件数には以下の①〜③に該当する事例が含まれている。① 医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見された事例。
② 誤った医療が実施されたが、患者への影響が認められなかった事例又は軽微な
処置・治療を要した事例
③ 誤った医療が実施されたが、患者への影響が不明な事例
データの出所
公益財団法人日本医療機能評価機構、医療事故情報収集事業平成24年年報
（注）
当事者とは、当該事象に関係したと医療機関が判断した者であり、複数回答が可能である。
◆ 問324
◆領域・タグ
◆正解・解説
正解：2
調剤過誤が発覚した場合、患者への健康被害の有無・健康被害の程度を確認する必要がある。
調剤過誤の可能性が疑われる状態で、補償について説明することは適切でない。
状況を確認した後、管理薬剤師・開設者に報告する必要がある。
調剤過誤発生時には、「隠さない」、「ごまかさない」、「非を相手に押し付けない」を意識し、確認した事実関係を患者に説明する必要がある。
調剤過誤が発生した場合、その結果を踏まえ、今後の対策を立てて全関係職員に周知するなど、他の患者への事象拡大を防止するための策を講じる必要がある。
◆ 問325
◆領域・タグ
◆正解・解説
正解：2
・ヒヤリ・ハット報告項目の内訳（医療事故情報収集等事業 平成24年 年報）
薬剤（ア）＞療養上の世話＞ドレーン・チューブ＞検査＞治療・措置＞医療機器等（イ）
・ヒヤリ・ハット当事者職種の内訳（医療事故情報収集等事業 平成24年 年報）
看護師（ウ）＞薬剤師（エ）＞医師（オ）
