第105回薬剤師国家試験
◆問250-251
75歳男性。大腸がんステージⅣに対して、mFOLFOX6療法により治療中である。原発巣の痛みに対し、処方1の薬剤が投与されていたが痛みのコントロー ルが不十分であった。そのため、処方 2を追加（1週間ごとに増量）したところ、 NRS（Numerical Rating Scale）は6/10から徐々に低下し持続痛はほとんどなくなり、開始16日目にはNRSは2/10となった。しかし、開始18日目に下痢、発汗、発熱、見当識障害が出現し、開始25日目に不眠、焦燥感、体重減少を訴え、処方薬による副作用が疑われ、血液検査を行った。
検査値：血清クレアチニン0.9mg/dL、BUN 31mg/dL、AST38U/L、ALT45U/L、総ビリルビン1.2 mg/dL
◆ 問250
◆ 問251
副作用の改善を目的とした医師への処方提案として、最も適切なのはどれか。１つ選べ。-
アセトアミノフェンを中止し、オキシコドンに切り替える。
-
アミトリプチリンを中止し、トラマドールを増量する。
-
アミトリプチリンを中止し、デュロキセチンに切り替える。
-
トラマドールを中止し、オキシコドンに切り替える。
-
トラマドールを中止し、メサドンに切り替える。
◆ 問250
◆領域・タグ
◆正解・解説
正解：1
本症例では、アセトアミノフェンとアミトリプチリンを投与していたが、痛みコントロールが不良であるため、トラマドールが徐々に増量された。それにより痛みが改善したが、トラマドールの増量に伴い、下痢、発汗、発熱、見当識障害が出現し、さらに不眠、焦燥感、体重減少が現れた。血液検査の結果、肝機能には問題ないが、腎機能の低下（BUN：高値）が認められた。
副作用の経過、併用薬（アミトリプチリン＋トラマドール）、腎機能の低下（トラマドールの排泄遅延）より、本症例では、セロトニン再取り込み阻害作用増強によるセロトニン症候群が誘発されたと推察される。
◆ 問251
◆領域・タグ
◆正解・解説
正解：4
本症例では、「アミトリプチリンとトラマドールの併用」及び「トラマドールの増量」によりセロトニン症候群が現れていることから、アミトリプチリン又はトラマドールをセロトニン再取り込み阻害作用のない薬剤に変更することが望ましい。また、メサドンは他の強オピオイドから切り替えて使用することから、トラマドール（弱オピオイド）からメサドンに切り替えることは不適切である。
これらのことから、副作用の改善を目的として、「トラマドールを中止し、オキシコドンに切り替える。」と提案することが最も適切である。
