第111回薬剤師国家試験

正解：1、5

この問題の核心は、図に示されたビリルビンの生成・抱合プロセスの各段階（場所、結合対象、化学的変化）を理解し、胆嚢結石による「胆汁うっ滞」が起きた際に生じる血中・尿中の変化を理論的に説明できるかにあります。

まず、図の反応プロセスを整理します。
・反応P： ヘムが分解され、ビリベルジンを経て化合物A（非抱合型ビリルビン）が生成される過程です。
・化合物A： 間接ビリルビンとも呼ばれ、水に溶けにくいため血中では主にアルブミンと結合して運ばれます。
・反応Q： 肝臓において、化合物Aがグルクロン酸抱合を受け、化合物B（抱合型ビリルビン）に変化する過程です。酵素 UGT（UDP-グルクロン酸転移酵素）が関与します。
・化合物B： 直接ビリルビンとも呼ばれ、水溶性が高いのが特徴です。

本症例では、直接ビリルビン、ALP、γ-GTPの上昇から、胆嚢結石による「閉塞性黄疸（胆汁うっ滞）」が強く示唆されます。これを踏まえて各選択肢を検討します。

正解：1
「反応Pは主に脾臓などの細網内皮系で進行している」は、正しい記述です。
古くなった赤血球のヘモグロビン（ヘム）は、主に脾臓や肝臓、骨髄などの細網内皮系（RES）で分解され、ビリルビンへと作り変えられます。これは病態時でも進行している通常の代謝ルートです。

誤り：2
「反応Qは主に腎臓で行われる」は、誤りです。
ビリルビンのグルクロン酸抱合（反応Q）が行われる主要な臓器は肝臓です。腎臓ではありません。

誤り：3
「化合物Aは、血中で主にリポタンパク質と結合して存在する」は、誤りです。
非抱合型ビリルビンである化合物Aは、血中では主にアルブミンと強く結合して保持されます。

誤り：4
「この患者では、化合物Aの血中濃度が低い可能性が高い」は、誤りです。
閉塞性黄疸では直接ビリルビン（化合物B）の血中への逆流が主因となりますが、間接ビリルビン（化合物A）が低下するという根拠はありません。むしろ全体的なビリルビン代謝の停滞により、上昇または正常範囲にとどまるのが一般的です。

正解：5
「化合物Bの尿中への排出が増加している」は、正しい記述です。
胆道が結石で閉塞すると、肝臓で作られた抱合型ビリルビン（化合物B）が腸管へ排出できず、血中へと逆流します。化合物Bは水溶性であるため、血中濃度が高まると腎臓から尿中へと排出されるようになります。これが、症例で見られる「褐色尿」の原因です。