第111回薬剤師国家試験

正解：1、3

この問題は、がん化学療法の中でも特にリスク管理が重要な「大量MTX療法」において、重篤な副作用を回避するためのサポート療法（レスキュー療法や尿アルカリ化）の適切な知識を問うています。

正解：1（メトトレキサートの消失確認のため、投与開始48時間後の血中濃度を確認する）
大量MTX療法では、投与終了後も体内に残っているMTXの濃度を厳密に監視する必要があります。一般的に投与開始後48時間や72時間の時点で血中濃度を測定し、MTXが十分に消失しているかを確認します。もし濃度が高いままであれば、後述するホリナートの投与期間を延長したり増量したりして、正常細胞への毒性を防ぐ判断を行います。

正解：3（尿のpHを7.0以上に維持するため、炭酸水素ナトリウム注射液を追加する）
メトトレキサートは酸性の環境では非常に溶けにくく、尿が酸性に傾いていると腎臓の尿細管の中で再結晶化してしまい、深刻な腎障害（MTX腎症）を引き起こします。これを防ぐために、炭酸水素ナトリウムなどのアルカリ化剤を用いて、尿のpHを常に7.0以上に保つ「尿アルカリ化」と十分な補液を行うことが、この療法では必須の処置となります。

誤り：2（ホリナートカルシウムの投与はメトトレキサートと同時に開始する）
ホリナートは、MTXによる正常細胞への攻撃を肩代わりして防ぐ「レスキュー薬」です。しかし、MTXの点滴と同時に始めてしまうと、本来の目的であるがん細胞への攻撃効果まで打ち消して（中和して）しまいます。そのため、MTXの投与が完了した後、通常は24時間ほど経過してから投与を開始するのが正しいルールです。

誤り：4（メトトレキサートの排泄を促すためフロセミドを追加する）
確かに尿量を増やすことは排泄を助けますが、フロセミドのようなループ利尿薬は腎血流量を変動させ、かえってMTXの排泄に複雑な影響を与える可能性があります。大量MTX療法において優先されるべきは、単なる利尿よりも「十分な補液」と「確実な尿アルカリ化（pH管理）」であり、フロセミドの安易な追加は標準的ではありません。

誤り：5（発熱があるため抗菌薬（アモキシシリン）を追加する）
がん治療中の発熱は、骨髄抑制による白血球減少に伴う「好中球減少性発熱（FN）」の可能性があり、極めて迅速かつ慎重な対応が求められます。安易に経口の抗菌薬（アモキシシリン）を追加するのではなく、まずは血液培養などの検査を行い、必要であれば即効性のある広域スペクトルの注射用抗菌薬を選択すべきです。