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第111回薬剤師国家試験

◆ 問331

インシデントレポートに関する記述として、適切なのはどれか。２つ選べ。
  • 再発防止のために作成される。
  • 保健所に提出する。
  • 薬剤に関連するインシデント報告はまれである。
  • 当事者の責任追及のために利用する。
  • 当事者以外が報告してもよい。

◆ 問331

◆領域・タグ

◆正解・解説

正解：1、5


この問題は、医療安全を確保するために欠かせない「インシデントレポート制度」の本質的な目的や、報告のあり方について正しく理解しているかを問う内容です。医療現場におけるリスクマネジメントの基本知識が求められます。

【インシデントレポートの基本理念】
「過ちを責める」のではなく「システムを直す」ための道具です。ヒヤリとしたりハッとしたりした事例を共有することで、重大な事故を未然に防ぐことを目指します。
正解：1、5
1：再発防止を目的として作成される
インシデントレポートの最大かつ本質的な目的は、発生した事例の情報を組織全体で共有し、同じようなミスが繰り返されないように対策を講じる「再発防止」にあります。個人の責任を追及するためのものではありません。

5：当事者以外が報告してもよい
ミスをした本人だけでなく、その場に居合わせた目撃者や、後から間違いを発見した他スタッフからの報告も非常に重要です。多角的な視点から状況を把握することで、より実効性のある対策につながります。

誤り：2、3、4
  • 2：保健所に提出する
    インシデントレポートは通常、病院や薬局などの施設内にある「安全管理委員会」や「リスクマネジメント部門」に提出し、組織内で分析を行います。行政機関である保健所への提出が義務付けられているものではありません。
  • 3：薬剤に関連するインシデント報告はまれである
    実際には、薬剤の調剤ミス、投与ミス、確認漏れといった薬剤関連のインシデントは、医療安全報告の中でも最も頻度の高いカテゴリーの一つです。薬剤師はこの分野の安全管理において中心的な役割を担っています。
  • 4：当事者の責任追及のために利用する
    レポートを責任追及や処罰の材料として利用してしまうと、スタッフが報告を躊躇するようになり、重大なリスクが隠蔽される原因となります。目的はあくまで RCA（Root Cause Analysis：根本原因分析） によるシステムの改善です。
【実務のポイント：報告文化の醸成】
質の高いインシデントレポート制度を維持するためには、以下の姿勢が大切です。
  • 「誰が」ではなく「何が」： ミスをした個人を特定して非難するのではなく、「なぜそのミスが起こりうる仕組みになっていたのか」という背景要因（ハード面、環境面、ルール面など）に注目します。
  • ささいな事例も宝の山： 大事故に至らなかった「ヒヤリ・ハット」事例こそが、将来の大きな事故を防ぐための貴重な教訓となります。

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